Domingo, 21 de Dezembro de 2014
Postado em: 10/01/12

Retirada de ordens por terceiros



Com o intuito de proteger os beneficiários, evitando fraudes e facilitando o atendimento, informamos que a retirada de ordem para consultas ou exames poderá ser feita por qualquer pessoa, desde que apresente, cada vez que necessitar de ordem, os seguintes documentos:

- Documento de identificação com foto e carteirinha do Ipasem da pessoa autorizada a retirar a ordem

- A carteirinha do Ipasem do solicitante

- Uma autorização feita de próprio punho pelo solicitante conforme o modelo a seguir, que ficará arquivada no Ipasem:

Eu,__________________________, matriculado no Ipasem sob o número___________________, venho por meio deste autorizar o Sr. (a) ____________________ a retirar, em meu nome, ordem para o(s) seguinte(s) procedimento: _________________________.

Assinatura do segurado solicitante ___________________ Data_____________ RG_________________________________________
Assinatura do segurado autorizado ___________________ Data_____________ RG_________________________________________

(imprimir modelo)


*** Esta autorização não é necessária para membros da família cadastrados no Ipasem com a mesma matrícula, mediante apresentação de documento de identificação.

Ipasem - Rua 5 de Abril nº280, Bairro Rio Branco - CEP:93310-070 Novo Hamburgo - RS
Fone/Fax: (51) 3594 9162 / 8205 9617 e-mail: contato@ipasemnh.com.br